療養費支給申請書（治療用装具）

• 療養費支給申請書（立替払等）
• 療養費支給申請書（小児治療用眼鏡等）

（治療装具）記入例

• （立替払等）記入例
• （小児治療用眼鏡等）記入例

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

便利なマイナンバーカードをぜひご利用ください。